工伤保险待遇纠纷案件审理思路及裁判要点梳理，含典型案例

东莞劳动律师获悉

工伤赔偿争议关乎当事人对工伤保障责任的划分以及相关权益的落实，由此产生的矛盾较为常见。这类案件牵涉面广，法规体系庞大，矛盾焦点多样，因此审判过程难度较大。此处通过剖析具体案例，系统归纳此类案件的审判逻辑和判案关键。

本期刊发《消费领域惩罚性赔偿案件的审理思路和裁判要点》

工伤保险待遇纠纷案件的

审理思路和裁判要点

典型案例

案例一：涉及工伤保险待遇责任主体的确定

钱某与a公司签订了工作协议，经由a公司派遣至b公司从事操作岗位工作。钱某在b公司工作时遭遇意外事故，经评定为工伤，且伤残等级被确认为十级。钱某离职之后，向劳动争议处理机构提出申诉，主张a公司和b公司需联合承担其一次性伤残就业补助以及停工留薪期间的工资差额。

案例二：涉及工伤保险待遇项目支付义务的承担

侯某与c公司签订了工作协议，在执行工作任务期间遭遇意外导致食指受压，经过评定属于工伤，伤残等级被确定为十级。此后，c公司以侯某存在严重违规行为为由终止了双方的协议关系。侯某向相关机构提出申诉，请求重新建立与c公司的合作关系。经过审理，最终裁决认定c公司终止协议的行为符合规定，驳回了侯某的请求。侯某随后再次申诉，要求c公司支付其一次性伤残就业补助费用。

案例三：涉及与第三人侵权责任的竞合

胡某是d公司的职员，于工作外出时遭遇了车祸，事故的主要责任方是第三方当事人。胡某被判定为工伤，伤残等级评定为十级，并且在与第三方发生的交通事故赔偿纠纷中，已经获得了相应的残疾补偿金。胡某在任职期间，d公司没有为他缴纳工伤保险费用。胡某离职之后提起申诉，主张d公司补偿其工伤赔偿金，具体涵盖一次性伤残补助费、一次性医疗补助费以及一次性就业补助费。

工伤保险待遇纠纷案件的审理难点

（一）工伤保险待遇主体宽泛易疏漏

工伤保险体系属于社会保障体系的关键构成，现实操作中该保险的受益人群体呈现多元化特征。首先，国内劳动者构成复杂，不仅包含标准雇佣关系中的职工，还涉及多种其他就业形态的人员。具体而言，包括非标准工时工作者、非正规用工单位的成员、年满退休年龄但继续工作的个体，以及在中国境内工作的外籍人士等群体。特定条件下，相关人员都有权获得工伤赔偿，不过国内就业方式五花八门，除了常见的雇佣关系，还包含诸如派遣工、挂靠经营、临时指派、人员借用、非法转包等不同类型，一旦发生工伤事件，必须厘清责任归属。因为关于工伤赔偿适用对象的规则比较零散，实际操作中容易出偏差。

（二）工伤保险待遇项目繁杂难把握

工伤赔偿的领取资格明确之后，由于赔偿的执行者、赔偿的项目和赔偿的额度都关乎到工伤职工的根本权益，法院必须仔细核查。依据企业是否依照规定参加工伤保险，以及是否存在未按时缴纳后补缴的情况，工伤赔偿的执行者也会有所不同。实际操作中，工伤赔偿包含诸多项目，相关条款散落在各个层级的法规里，导致赔偿项目和标准难以准确审核。

（三）与第三人侵权责任竞合处理存争议

因为特别顾及从业者权利，工伤核定的界限有所拓宽，当别人侵害行为造成工作意外时，便容易产生劳动保障基金补偿与第三方侵权赔偿请求权重叠的情况。这两种法律诉求的依据和责任认定方式并不一致。实际操作中，当雇员因他人侵害导致身体受伤且符合工伤条件时，关于哪些补偿项目可以受理，多个相似补偿项目是否能够同时获得，以及这些项目的补偿额度怎样设定等问题，各方看法不一。

工伤保险待遇纠纷案件的

审理思路和裁判要点

处理工伤赔偿争议案件时，审判机关要切实维护工伤职工的正当权利，帮助用人单位分担工伤可能带来的损失，确保公司能够顺利开展业务，推动工伤防范和职业恢复工作，维护社会安宁与秩序。审理这类案件时，审判机关应当首先确认当事人资格是否合适，接着核查是否履行了工伤鉴定手续，最后审查关于工伤保险赔偿具体承担者、赔偿内容、赔偿依据的主张是否合理。另外工伤保险，在双方当事人自行商定一次性补偿工伤相关款项，或者工伤赔偿与第三方侵权赔偿发生重叠等特殊状况下，司法机关也必须谨慎遵循对应的审核规范。

（一）审查主体是否适格

享受工伤赔偿的人选涵盖获得工伤赔偿资格的个体，以及承担工伤赔偿义务的单位。

1、工伤保险待遇权利人

（1）典型劳动关系下的劳动者

我国国内的所有公司、社会集体、非营利组织等机构的劳动者，以及个体工商业者的受雇人员，都依照法律规定获得工伤赔偿福利。

（2）因工死亡职工的近亲属

如职工因工死亡，其近亲属可享受相应的工伤保险待遇。

（3）非全日制从业人员

非工作时间发生工伤或职业病，可以领取相应的工伤赔偿。

（4）超过法定退休年龄的劳动者

达到法定退休年纪的职工，尚未申请领取月度基础养老保障金，或者不具备领取条件，并且仍在原单位工作期间遭遇意外伤害的，能够获得相应的工伤赔偿。企业为聘用的年满退休年龄的职员已支付工伤保障金，该职员在服务过程中因公发生意外或得职业病，同样能够获得对应的工伤赔偿。

（5）符合工伤保险参保条件的外国人与港澳台居民

在中国境内工作的外国人，只要满足参加工伤保险的要求，就可以依法获得工伤保险的相应保障，同样，在内地工作的港澳台居民，如果已经参加了工伤保险，也能够依法享受工伤保险的相关待遇。

2、工伤保险待遇责任方

（1）典型劳动关系下的用人单位

在常规的雇佣关系中，员工遭遇工作意外时，雇主需承担工伤赔偿义务。若员工同时与多家公司存在雇佣关系，事故发生时以员工实际工作单位为准，该单位负责工伤保障。当雇主派遣员工至其他机构工作时，派遣方承担工伤赔偿责任。企业若经历分拆、合并或资产转移，接续业务的一方需履行工伤保障义务。

（2）劳务派遣单位

被派遣的员工在服务单位工作时遭遇意外或死亡，服务单位是承担工伤赔偿责任的主体。服务单位可以与服务使用方商定补偿方案，不过这种商定不能损害被派遣员工的权益。以第一个案例为例，钱某在派遣阶段遭遇工伤，承担工伤赔偿责任的单位是派遣公司，所以应由a公司负责赔偿钱某的工伤相关费用。

（3）违法转包业务的用工单位

若雇主要违背法律条款，把承包工作交给没有合法用工身份的团体或个人，该团体或个人再雇佣员工执行承包任务，若这些员工遭遇工伤甚至死亡，那么雇主需承担工伤保险的赔偿义务。

（4）被挂靠单位

个人受雇于其他组织进行经营活动，其雇佣的人员遭遇工伤或不幸离世时，该组织需承担工伤保险的相应责任。

（5）从事房屋建筑和市政基础设施工程的建筑施工企业

未加入项目保险的本地建筑工人遭遇工伤的，需由其工作单位支付相关赔偿，承包商和业主也需共同负责。

（二）审查是否经过工伤认定程序

工伤赔偿通常要经过认定流程。如果申请人已经提供工伤认定结论书及相关证明材料，证实相关损伤已经完成认定程序，就可以直接进行后续的审核环节。

对于未走工伤认定流程就提起诉讼的当事人，法院会通知他们应当依照规定及时申请工伤认定，若未进行工伤认定，此类案件将不被当作工伤案件审理。

（三）审查工伤保险待遇主张能否成立

确认工伤赔偿的合格申请人及是否完成工伤认定流程之后，审判机关要对各项工伤赔偿要求进行核查。依照雇主是否依照规定为雇员投保工伤保险、有无欠缴后补缴等不同状况，承担赔偿责任的单位、赔偿的内容、赔偿的额度等均有所不同。

1、对用人单位按规定为劳动者缴纳工伤保险费的处理

按照规定，企业需为员工支付工伤保障金，具体补偿责任和补偿内容因员工当前状况而异，本地的工伤保障补偿主体和补偿事项分述如下：

实践中，易引发争议的具体工伤保险待遇的审查要点如下：

（1）医疗费

符合工伤诊疗项目清单、药品清单及住院服务规范的，相关医疗开销由工伤保险金承担；不符合清单的非必需、非合理医疗开销，需个人自行承担。若单位在工伤事件后三十日至一年间提出工伤认定，医疗费用的工伤基金支付额度以社保机构审定为准。如果因为雇主的缘故，医疗开支无法全部或者只能部分从工伤保险金中获得补偿的，那么那些未被补偿的部分需要由雇主来负责承担。

（2）停工留薪期工资

劳动者因工伤或职业病暂停工作接受治疗的时间段称为停工留薪期。此期间工资通常参照原工资福利，以正常出勤月份的收入或事故发生前十二个月的平均工资来计算，且不能低于当地同期最低月工资标准。停工留薪期结束的时间，一般依据医疗记录或病情证明上标注的治疗周期或休息周期来判定。劳动者如果主动不提交病假单或病情证明单上所记的休息时间就到单位上班的，可以把他到单位上班那天当作停工留薪期的结束时间；如果伤残等级的鉴定结果出来得比看病记录或病情证明单上写的医疗时间或休息时间结束得早，那么就应该把伤残等级鉴定结果出来那天当作停工留薪期的结束时间。

正常的停工休假期限通常不会超过一年，如果伤势比较重或者情形特殊，并且得到了专门的评定小组的认可，那么可以适当增加时间，不过增加的时间也不能超过一年。假如员工在经过两年的停工休假之后，仍然需要继续接受治疗，而且无法从事正常的工作，那么雇主应该按照病假的工资标准，给员工发放病假的工资待遇。

（3）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金

因工伤导致五到六级伤残的职工自愿离开工作单位，或者因工伤导致七到十级伤残的职工主动结束与工作单位的关系，或者劳动合同到期自然结束，会获得工伤保险基金发放的一次性医疗补助，同时工作单位需要支付一次性就业补助。如果离职时与法定退休年龄相差五年以内，每少一年，全额的工伤医疗补助和伤残就业补助会减少百分之二十，不过法律规定的可以单方面解除合同的除外情况不在此列。

用人单位在单方面终止或与劳动者共同商议结束工作关系时，是否需要发放一次性就业补助金，是一个需要探讨的问题。这种补助金是针对劳动者因工伤导致工作能力下降，由雇主给予的一种经济补偿，它与工作关系终止的具体原因没有直接联系。此外，不能根据劳动关系终结的缘由来判定员工是否可以领取一次性伤残就业补助金劳动律师，这样做更加公正合理。所以，即便是由雇主单方面终止或双方共同商议结束工作关系，雇主也必须发放一次性伤残就业补助金。以第二例为例，在c公司单方面合法结束侯某工作关系的状况下，c公司依然有责任补偿侯某一次性伤残就业补助金。

2、对用人单位未按规定为劳动者缴纳工伤保险费的处理

如果单位本该参加工伤险却没参加，或者没按规矩交工伤费，期间员工出了工伤，单位得依照法律规定的工伤赔偿项目和标准来付钱。要是单位不付，就先从工伤基金里垫付赔偿；这笔钱最终得让单位还回去；如果单位不还，社保机构会依法向单位追讨。

3、对劳动者在用人单位欠缴工伤保险费期间发生工伤的处理

企业若为员工缴纳工伤保险并补齐应缴费用及罚金，则工伤相关开支应由保险基金与该企业依法承担。倘若工人在企业未缴保险期间遭遇工伤，即便企业后续补缴东莞劳动律师，法院仍须核实保险基金不予赔付的具体情形。若因材料匮乏导致无法理赔，法院需设定时限，督促双方协作迅速补充材料，完成工伤赔偿申请流程，同时说明可能的法律后果；倘若补充后仍不满足工伤赔偿标准，则认定企业需承担相应的工伤赔偿义务。

4、特殊情况下工伤保险待遇问题的处理

（1）非全日制从业人员的工伤保险待遇

非全日制工作人员能够获得的工伤保障福利包括：工伤保险基金承担的相应补偿，企业发放的停工留薪期薪资（不得低于当地最低工资水平），若致残程度在五级至十级之间，企业需提供一次性就业补助，对于一至四级伤残，企业和伤者需共同缴付医保费用直至其达到法定退休年龄，从而享受医保待遇。

（2）超过法定退休年龄劳动者的工伤保险待遇

达到法定退休期限后仍在原单位任职的职工，一旦工伤得到确认，便有权按照《工伤保险条例》以及《上海市工伤保险实施办法》所列明的资格要求和待遇标准，获取相应的工伤保障福利。企业已为年满退休标准的工作人员支付了工伤保障金，按照《工伤保障办法》《上海市工伤保障施行规定》由工伤保障金支付的部分，依旧由工伤保障金支付；年满退休标准的工作人员无法参与工伤保障或企业该交却没交工伤保障金的，该工作人员在工伤鉴定后的相关工伤保障福利由企业承担。

（四）当事人就工伤保险待遇达成一次性赔偿协议的审查原则

劳动争议出现后，个人与企业私下商定一次性补偿条款的现象并不少见。因为个人与企业间存在明显地位差异，且个人为早日获得补偿而牺牲部分自身利益的情况确有发生，因此此类条款在应用中常引发效力质疑。现阶段处理此类工伤赔偿纠纷时，关于双方已达成一次性补偿条款的审核要点包括以下几点：

在已经做出劳动能力评定的情况下，与工伤赔偿权利人及义务人达成的、没有法律上无效情形的即时补偿合同，对双方都具有法律约束力。

若前述合同订立过程中确实涉及欺骗、强迫、重大认识不清或极不公平的情况，受损一方有权向仲裁部门或审判机关申请废除。

若一次性赔偿协议失效，承担工伤保险责任的一方须依照法律规定的工伤保险标准，补足应付的工伤保险待遇差额。

（五）工伤保险赔偿与第三人侵权损害赔偿竞合的审查原则

劳动者若遭受第三方所致工伤事故损害，常导致工伤保险补偿与第三方侵权赔偿产生冲突。处理此类案件需遵循以下准则：

劳动者在获得他人侵权造成的损失补偿后，依然可以申请工伤赔偿。工伤赔偿依据无过错原则执行，属于公共法律范畴；而他人侵权造成的损失补偿遵循民法中的损失填补原则、过错认定原则和责任分担原则，属于私人法律范畴。要是劳动者的人身权益遭他人损害，并且劳动管理部门也判定为工伤，那么劳动者若分别提起侵害赔偿诉讼和工伤赔偿诉讼，法院会对侵权赔偿诉求和针对工伤赔偿调解不服的诉求，各自作出裁决。劳动者若已获他人侵权赔偿，这并不妨碍其继续主张工伤赔偿权利。

其次，对于重复的赔偿事项，应当依据最高标准来设定补偿额度。依据本地司法审理状况，在工伤赔偿以及由他人造成的损害所获赔偿中，会同时涉及到的补偿项目有：

如果劳动者因前述项目得到双重补偿，就违背了民法中的填补规则和实际损失赔偿规则。所以，审判机关针对双重补偿的部分，应当运用“取大标准”来明确补偿额度，也就是把工伤补偿和侵权赔偿的计算结果进行比较，选取数值较大的一项作为劳动者可以得到的补偿金额。如果雇员在第三方侵权造成的损害赔偿案里，已经按照“最优标准”得到了全额补偿那些重复的赔偿项目，那么该雇员在工伤赔偿案中，仍然提出相关主张的，法庭不会予以认可。

案例三涉及胡某遭遇非本人承担主要责任的交通事故，且该事故同时被认定为工伤的情况，胡某在针对侵权方提起诉讼并获得赔偿后，依然可以主张相应的工伤保障权益，一次性获得伤残补助、医疗补助和就业补助，这三项补助并非重复性赔偿，因此法院同意胡某要求d公司支付这些工伤待遇的请求。

其他需要说明的问题

非法用工单位的伤亡职工一般包括：

1、用人单位使用童工造成的伤残、死亡童工；

没有合法证照或许可登记备案的机构，以及被依法收缴执照或取消登记备案的机构，其雇员遭遇意外事故或罹患职业病的情形，此类雇员遭受的伤害或疾病不进行工伤鉴定，而是由劳动监督机构在查处违规行为时加以确认。

遭遇非法用工致死的员工家属依法获得一次性补偿，补偿金额根据《非法用工人员一次性补偿规定》核算。补偿责任方为非法用工企业（对应前述情况一）或其投资方（对应前述情况二）。若双方对补偿金额存在分歧，应循劳动纠纷解决途径处理。

来源｜上海市第一中级人民法院

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