南昌市生育保险与职工基本医疗保险合并实施细则及政策解读

东莞劳动律师获悉

市政人民政府总办公室通知生育保险待遇，以发布孕妇保险和员工基本医疗保险的合并实施规则

东方FA [2020]第13号

每个县（地区），发展区（新地区）管理委员会和市政府各个部门的人民政府：

“ 孕妇保险和员工基本医疗保险合并的实施规则”已由市政府在2020年第一次高管会议进行了审查和批准，现在已发给您。请认真实施。

南昌医疗保险局

2020年2月14日

（该文档被主动披露）

City孕妇保险和员工基本医疗保险实施规则

第1章一般规定

第1条为了在我们城市的产妇保险和员工基本医疗保险合并中做得很好（以下称为“两项保险的组合和实施”），增强了基金的相互援助能力，提高了全面的管理效率，根据“国务院总部”的意见，关于全面促进产妇保险和员工基本医疗保险的合并（）的意见，并降低了管理运营成本[2019]第10号），“江西省人民政府总办公室公告，以发布江西省的产妇保险和雇员基本医疗保险的实施措施”（ganfu sing o. [2019] 94）鉴于我们城市的实际情况，这种实施规则的精神是制定的。

第2条合并实施两项保险遵循“保留保险类型，保证福利，统一管理和互助的资金”的原则。

在实施两项保险的合并后，第3条将不再单独列出产妇保险基金收入，并且将在员工基本医疗保险基金的收入和支出中设置产妇保险收入和支出项目。

第4条市政县（地区）的医疗保险局应在合并两项保险之前清算产妇保险基金，以确保年度和解完成。

第5条医疗保险行政部门负责协调该地区两家保险合并的组织，管理，指导和监督，医疗保险局负责对两项保险的合并进行特定的业务处理。

金融，税收，健康，人力资源和社会保障，审计，妇女联合会和其他部门应共同努力，根据各自的责任实施两项保险的合并。

第6条，医疗保险公司要求进行合并的资金应在同一级别的财务预算中包括。

第2章实施的范围和对象

第7条实施这些实施规则的范围和对象：

（1）城市协调企业，机构，机构，社会团体，私人非企业单位，具有员工的个人工业和商业家庭（以下简称“以下称为“员工单位”）及其当前员工；

（2）在这个城市协调领域没有雇员的个人工业和商业家庭，尚未参加雇主的雇员基本医疗保险的兼职员工以及具有灵活就业的人（以下是以下称为“灵活的就业人员”）。

第三章保险注册和基金收集

实施两项保险的合并后的第8条，当雇主，当前的雇员和灵活的就业人员将同时参与雇员的基本医疗保险时。如果两项保险合并后，雇主和灵活的就业人员首次申请医疗保险注册，则他们必须单独申请雇员基本的医疗保险和产妇保险注册。

实施两项保险的合并后第9条，产妇保险基金将合并到员工基本医疗保险基金中并统一收集。支付基础是根据员工的基本医疗保险供款基础实施的，然后在两项保险合并之前；新员工的基本医疗保险贡献比率是：

（1）雇主及其雇员的付款比率为8.5％，单位部分为6.5％，雇员的个人部分为2％，个人支付部分由雇主保留。

（2）灵活的就业人员由个人支付，付款比率为8.5％。

（iii）在失业者获得失业保险福利的期间，失业保险机构应以8.5％的税率支付费用，而失业保险基金应统一支付费用。

（iv）困难企业的雇员的付款比率已调整为3.5％，市政隶属企业应通过市政财政援助进行补贴，县隶属企业应由县附属的企业进行补贴。

付款比率可以根据员工的基本医疗保险基金的实际运作进行调整，市政医疗保险局和市政融资局将立即提交调整意见并在被市政府批准后实施调整意见。

第10条的转移基础和转移比率应根据当前保单实施。

第4章产妇保险处理

第11条产妇保险福利包括产妇医疗费用和产妇津贴，所需的资金包括在员工基本医疗保险协调基金中。

第12条生育医疗的成本包括生育成本和计划生育成本。

（i）反馈费用：分娩所产生的医疗费用，包括检查费，送货费，手术费，住院费，药品费用东莞劳动律师，药品费用和其他从怀孕到分娩期间产生的费用，以及在三个月后引起的疾病分娩出院医疗费用；

（2）计划生育费用：实施计划生育避孕和出生控制状况检查所需的医疗费用，避孕和节育手术的实施以及根据出生政策的实施团圆手术的实施。

第13条以下项目不包括在生育医疗费用的范围中：

（1）辅助生殖计划，例如人工授精和IVF；

（2）不孕症（怀孕）和性功能障碍的治疗项目；

（iii）根据法规免费免费提供的计划生育技术服务项目；

（iv）各种科学和临床验证的生育医疗项目；

（5）由于生育医疗事故而产生的医疗费用。

第14条产妇保险应实施“江西省基本医疗保险，与工作有关的伤害保险和产妇保险的目录”和“江西省医疗服务范围范围的目录”和“范围范围的目录”江西省基本医疗保险的付款标准和付款标准”。

第15条：根据以下规定，指定医疗机构发生的因生育医疗费用而失业的女雇员和男性雇员：

（1）应实施符合要求的住院期间产生的产妇医疗费用，应实施可扣除标准，报销比率，年度最高付款限额和其他相关法规的基本医疗保险。

（ii）符合要求的门诊诊所所产生的生育医疗费用应以限制解决。分娩或实施计划生育的完整医学过程应基于一个周期。一个周期内的最大付款限额为800元，超过限额的零件应由个人自费支付。符合该法规的门诊生育医疗费用的报销比率应受到雇员基本医疗保险的门诊特殊慢性病的报销比率。

第16条产妇津贴是在规定的产假和计划生育手术假期间被保险女性雇员获得的工资补偿。产妇津贴是根据上一年员工的平均每月工资来计算的；如果他们参加个人的保险，则根据上一年的平均每月付款基础来计算产妇津贴。

第17条应根据“江西省人口和计划生育法规”规定的产假期以及“江西省女性雇员的劳动保护特殊法规”的产假期间实施。

（1）那些养育孩子的人按照“江西省人口和计划生育法规”的规定，通常会享有158天的产妇津贴；

（2）如果劳动力困难或为官方部分进行劳动力手术，则将增加15天的产妇津贴；

（3）对于那些有多个出生的人，每个额外的婴儿都将获得15天的产妇津贴；

（4）那些因流产少于三个月而怀孕的人将获得25天的产妇津贴；

（5）怀孕三个月后流产或怀孕七个月后流产的人将获得42天的产妇津贴；

（六）如果怀孕超过七个月或更长时间，则怀孕将是98天的产妇津贴；

（7）那些放置官方器官内部器官的人将享有三天的产妇津贴；

（8）那些剥夺政府内部机构的人将享受一日的产妇津贴；

（9）那些连接或重新打开输卵管的人将享受21天的产妇津贴。

第18条的产妇津贴应按照法规将医疗保险公司分配给雇主，并且灵活的就业人员应直接分配给个人。如果雇主按照法规支付工资，工资标准高于或等于产妇津贴计算标准，则雇员将不再获得产妇津贴；如果雇主按照法规支付工资，但工资标准低于产妇津贴计算标准，则如果雇主未根据法规支付工资，则差额应为雇主，应向雇员分配给雇员个人并且不得被拦截和盗用。

第5章治疗和享受

第19条实施了两项保险后，雇主雇员的雇员和灵活的就业人员的基本医疗保险福利享受和报销保单应符合“ 人民政府在发布管理措施的通知城市雇员的基本医疗保险”（ FA [2017]第68号）。

如果女性雇员和男性雇员的失业配偶有孩子或实施计划生育，则在两项保险合并之前应按照原始政策实施。

第20条如果雇主在合并两项保险之前欠员工的基本医疗保险费或产妇保险费，则雇主将在合并两项保险后继续停止享受雇员的基本医疗保险或产妇保险福利。

第21条享受产妇保险福利的基本条件：

（1）婚姻符合中华人民共和国婚姻法的规定；

（2）分娩或实施计划生育符合“江西省人口和计划生育法规”的规定。

第22条合并后，在参与保险并支付费用30天后，女雇员和男性雇员的失业配偶享受分娩的医疗费用；如果男性雇员的失业配偶参加城市和农村居民的医疗保险，则其分娩医疗费用应基本支付给雇员。医疗保险基金应根据法规支付，不得在城市和农村居民的基本医疗保险基金中反复报销。

如果江西省的一名女雇员持续付款超过一年（包括合并之前的产妇保险付款时间），并且在分娩或实施计划生育时处于正常付款状态，她将享受产妇津贴。男性雇员的失业配偶不享有产妇津贴。

退休后有孩子的保险员工可以继续享受生育医疗费用的好处，而不享受产妇津贴的好处。

如果被保险人或灵活的就业人士未能按时全额支付费用，他/她将从下个月的1日开始停止享受产妇保险福利。

第23条如果雇主或灵活的就业人士应欠员工的基本医疗保险费或在3个月内（包括3个月）内完全中断医疗保险关系，则他或她可能会根据需要享受产妇保险福利。

如果雇主或灵活的就业雇员欠员工的基本医疗保险费或中断了3个月以上的医疗保险关系，则他或她将在30天后享受产妇医疗费用。从续签月份开始，他或她将连续付费超过1年，并享受产妇津贴。治疗;在中断或赔偿期间不要享受产妇保险福利。

当已经参加过产妇保险变更工作的被保险人雇员时，如果换人的雇主必须在3个月内为他支付保险，则应以累积方式计算其原始单位的实际付款期。

第24条：有孩子有孩子或在国外实施计划生育的保险女性雇员（包括香港，澳门和台湾）将不会因其分娩医疗费用而获得报销，并且可能会根据需要享受产妇津贴。

第6章医疗管理

第25条被保险女性雇员有孩子或实施计划生育时，他们必须填写指定医疗机构中的“ 孕妇保险福利审查表”，指定的医疗机构将填写“ 福利审查表”的“通过互联网被保险地的医疗保险机构。

第26条：被保险女性雇员在访问医疗时必须出示社会保障卡劳动律师，并使用其卡片来寻求医疗。在治疗期间，指定的医疗机构必须仔细检查被保险女性员工的身份，并实时将医疗信息上传到医疗保险信息管理系统。

第27条如果有被保险的女雇员未能刷卡，或者在该市因紧急治疗而进行分娩或实施计划生育，或者由于失败而在另一个地方指定的医疗机构进行计划生育，则个人应提前前进医疗费用并持有发票。 ，费用清单，出院记录，门诊病人记录，“ 孕妇保险福利审查表”以及被保险医疗保险公司零星报销所需的其他材料。

第28条：男性雇员的失业配偶应按照法规支付医疗费用，然后个人应提高医疗费用，并持有发票，费用清单，出院记录，门诊医疗记录和 保险福利审查表格。这些材料将在医疗保险局偶尔偿还保险。

第7章有针对性的管理和费用解决

第29条：产妇保险医疗服务受协议管理的约束。医疗保险公司和指定医疗机构签署的医疗服务协议必须澄清产妇医疗服务，费用和解，医疗服务监督，违反合同处理和其他内容的内容。

第30条：被保险女性雇员应支付的部分是个人支付的；医疗保险基金应支付的部分应由医疗保险机构支付，指定的医疗机构应由员工医疗保险住院支付。费用的付款方式已解决。

被保险的女性雇员应在指定医疗机构的门诊诊所发生的一部分应由个人支付；医疗保险基金应由医疗保险局和指定医疗机构支付的部分应根据实际情况解决。

第8章监督和管理

第31条医疗保险部门通过实时在线监控和文件随机检查被保险员工产生的出生医疗费用，而非法支出将在和解中扣除。

第32条如果指定的医疗机构欺诈欺骗医疗保险基金，伪造文件或其他方式，则应根据相关的医疗保险部门对违反法规的医疗保险基金进行违反法规的医疗保险基金。法规；如果构成犯罪，则应符合法律。承担刑事责任。

第33条如果雇主或灵活的就业人士通过欺诈，伪造文件或其他方式欺骗产妇保险福利，则医疗保险部门应命令根据相关法规返回并惩罚欺诈的医疗保险基金；如果构成犯罪，则应根据法律进行起诉。其刑事责任。

第9章附件

第34条：这些实施规则将于2020年1月1日生效。如果员工的基本医疗保险和产妇保险的最初相关规定与这些实施规则不一致，则应按照这些实施规则的规定实施。

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